1 臨床資料和方法
1.1 一般資料
4例均為男性，平均年齡25歲，4例均為體育活動較多者，且經(jīng)藥物、理療等保守治療無效，病程平均13個(gè)月。
1.2
臨床表現(xiàn)
4例均述前膝部髕下疼痛，多為半蹲時(shí)痛，蹲下起跳時(shí)加劇，走平路時(shí)疼痛不明顯。經(jīng)休息、理療及消炎鎮(zhèn)痛類藥物治療，效果不顯。例2被迫暫停運(yùn)動職業(yè)，其余亦減少運(yùn)動。檢查可見髕骨下極髕腱附著處壓痛，半蹲時(shí)明顯加劇。X光平片未見明顯異常。例3行MRI檢查，在矢狀位見髕骨下極髕腱增厚伴信號增強(qiáng)，提示髕腱部分撕裂。
1.3
手術(shù)方法
術(shù)前在髕骨下極壓痛處破膚進(jìn)行標(biāo)記，取常規(guī)前外側(cè)入路觀察髕骨下極及膝關(guān)節(jié)，沿髕腱下方插入電動刨刀，刀口朝向髕骨下極，由髕骨下體表標(biāo)記處插入注射針頭，在此針頭引導(dǎo)下，觀察針頭周圍的病變，若觀察不清則用電動刨刀清除髕骨下極髕腱內(nèi)的軟組織，范圍約1cm，并同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并的其它病變。術(shù)后彈力繃帶包扎。次日進(jìn)行直腿抬高鍛煉股四頭肌，1周后下床。
2 結(jié)果
本組4例均得到隨訪，平均隨訪3.5年(12月～5.1年)，參照Griffiths的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］：優(yōu)：完全恢復(fù)以往運(yùn)動水平，且運(yùn)動后無任何不適；良：恢復(fù)以往運(yùn)動水平，癥狀明顯改善；一般：恢復(fù)運(yùn)動，但達(dá)不到以往水平，且活動時(shí)有不適；差：無任何改善。本組4例中，優(yōu)2例，良2例。完全恢復(fù)運(yùn)動平均4個(gè)月(2.5～6個(gè)月)。
3 討論
慢性髕腱炎系由Blazina首次提出［2］，其主要表現(xiàn)蹲跳時(shí)疼痛，行走平路不受影響，查體可及髕下深壓痛，本組病例全部有上述癥狀和體征。根據(jù)慢性髕腱炎的臨床表現(xiàn)，一般分為四期：運(yùn)動后出現(xiàn)疼痛；開始運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)疼痛，運(yùn)動中疼痛消失，運(yùn)動后出現(xiàn)疲勞和疼痛；運(yùn)動時(shí)和平時(shí)均出現(xiàn)疼痛；髕腱撕裂。本組2期1例，3期3例。
超聲檢查和MRI有助于診斷，超聲檢查既可發(fā)現(xiàn)髕腱炎，還可確定其范圍。Myllymaki［3］根據(jù)病變范圍將其分為3度，病變范圍小于10mm為1度，10～20mm 2度，20mm以上為3度，其還認(rèn)為1度病變90%以上可用非手術(shù)治愈，而3度病變則40%需手術(shù)治療。MRI可見增厚的髕腱T2加權(quán)像信號增強(qiáng)［4］，而且還可發(fā)現(xiàn)并存的其它膝內(nèi)疾患。本組1例行MRI即發(fā)現(xiàn)并存的膝半月板損傷，但由于MRI價(jià)格昂貴，在考慮手術(shù)治療前，難以列為常規(guī)。
慢性髕腱炎的非手術(shù)治療包括減少活動、休息、理療及非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，不應(yīng)行局部激素注射，以免髕腱脆性增加，引起髕腱撕裂。臨床1、2期的患者，經(jīng)非手術(shù)治療，多可痊愈。
非手術(shù)治療無效可考慮手術(shù)。Martens等［5］用切開關(guān)節(jié)，直接清除髕骨下極髕腱的病灶，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長。Criffiths等采用關(guān)節(jié)鏡下治療，取得滿意療效，且康期明顯縮短。
由于滑膜及髕下脂肪覆蓋，關(guān)節(jié)鏡多數(shù)情況下難以直接見到髕下髕腱附著部典型病理改變。本組僅1例見到疤痕樣結(jié)締組織，另3例均經(jīng)電動刨刀清理至髕腱后始見病變組織，并將其清除。
慢性髕腱炎往往伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)其它病變，Griffiths報(bào)道的8例慢性髕腱炎病人中在關(guān)節(jié)鏡下均有其它病理發(fā)現(xiàn)，5例有膝半月板損傷，4例有不同程度的髕骨軟化癥。本組4例中，1例有半月板損傷，1例并髕骨軟化癥，對于并存的膝內(nèi)疾患應(yīng)同時(shí)處理，以免殘留癥狀。