作者：
張立 博士 北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 副主任醫(yī)師
婁思權(quán) 教授 北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 主任醫(yī)師
頸神經(jīng)根是從其相應(yīng)節(jié)段椎骨上方的椎間孔發(fā)出的，頸椎有7節(jié)椎骨，但它有8對(duì)神經(jīng)根。因?yàn)榈?頸椎(寰樞)與枕骨之間也有一對(duì)神經(jīng)根出來，叫第1對(duì)頸神經(jīng)根。其余每個(gè)椎骨上的椎間孔，都各有一對(duì)神經(jīng)根，就是第2~7對(duì)頸神經(jīng)根。另外，從頸7與胸1椎骨間發(fā)出的一對(duì)神經(jīng)根，被稱為頸8神經(jīng)根。這些神經(jīng)根除頸1~3神經(jīng)根分布到后枕部、頸肩部外，其余各節(jié)均分布到上肢。所以，頸4~8神經(jīng)根受到刺激都會(huì)出現(xiàn)上肢癥狀。
由于頸椎間盤、頸椎鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大的骨刺向側(cè)方突出，刺激或壓迫相應(yīng)水平的神經(jīng)根，并出現(xiàn)一系列相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根刺激或功能障礙的臨床表現(xiàn)，其臨床癥狀以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木為主，被稱為神經(jīng)根型頸椎病。
神經(jīng)根型頸椎病約占所有頸椎病的60％，在頸椎病中是發(fā)病率最高的，中老年人多見，但目前看來，青年當(dāng)中也有不少人發(fā)病，男性多于女性一倍，以體力勞動(dòng)者多見。不少病人以往有頭頸部外傷史或“反復(fù)落枕”史，外傷可誘發(fā)頸椎病急性發(fā)作，隨著發(fā)作次數(shù)的增多，癥狀也可逐漸加重。頸部活動(dòng)度大，長期低頭工作，喜歡高枕頭者發(fā)病率較高。發(fā)病部位以下頸椎(頸5~7)多見。這種頸椎病頸椎退變的節(jié)段大多數(shù)為多發(fā)，病程長短不一，但大部分呈慢性起病，拖延時(shí)間長，反復(fù)發(fā)作，間隔時(shí)間不等。但外傷、勞累、風(fēng)寒、枕頭或睡覺姿勢(shì)不當(dāng)常為其急性發(fā)作的誘發(fā)因素，或促使原先的病情加重。
病人的癥狀，主要表現(xiàn)為引起頸枕部或頸肩部一陣一陣或持續(xù)不斷的隱痛、劇痛或麻木，并且沿著受影響的神經(jīng)根走行的方向，串到該神經(jīng)根所分布的地方；逐漸地一側(cè)上肢、手背、手指等也可出現(xiàn)放射性的劇痛并伴麻木感，疼痛呈燒灼樣或刀割樣，伴有針刺或過電樣串麻感；當(dāng)頸部活動(dòng)或咳嗽、打噴嚏或用力大時(shí)，疼痛及串麻感可加重，病人在開玩笑時(shí)也不敢放聲大笑，放射痛的部位與頸椎病變的節(jié)段有關(guān)。此外，還可出現(xiàn)上肢發(fā)沉、酸痛無力、握力減退、持物墜落等觀象，甚至連筆也握不住，手拿其他東西也感到困難。在夜間頸肩及上肢可能痛得更厲害，翻來覆去睡不著，而且睡覺時(shí)患肢受壓后容易出現(xiàn)酸脹麻木感。
另外，病人臥床休息后癥狀可以有所減輕，受涼、勞累或休息不好后癥狀可以加重；而且，病人可以有上午癥狀輕、下午或晚上癥狀加重，早晨起床后或午睡后癥狀可以減輕等特點(diǎn)。也就是說，病人休息后癥狀可以減輕，勞累后癥狀可以加重。
醫(yī)生給病人進(jìn)行體格檢查時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)頸部發(fā)僵、肌肉緊張、痙攣；頸部向各個(gè)方向的活動(dòng)可以受到限制，以向后仰頭時(shí)及頭部向病側(cè)彎曲時(shí)活動(dòng)受限最為明顯。頸部可以出現(xiàn)肌肉痙攣，故頭喜背向患側(cè)，病程長者可有手部肌肉萎縮。在頸椎后方，病變椎間盤相應(yīng)的頸椎橫突下方、棘突、棘突旁等部位可以有深壓痛，患側(cè)肩胛內(nèi)上角和內(nèi)緣也可有壓痛點(diǎn)，并可向相應(yīng)的神經(jīng)根分布區(qū)擴(kuò)散。患者稍低頭，檢查者一手固定頸部，另一手握住患肢的腕部，向相反方向牽拉上肢，此時(shí)因臂叢神經(jīng)受到牽拉，已經(jīng)受到壓迫的神經(jīng)根可因受到進(jìn)一步的刺激而出現(xiàn)上肢的放射性疼痛或麻木，稱“臂叢牽拉試驗(yàn)”陽性。患者頭后仰并偏向患側(cè)，檢查者用手掌在其頭頂加壓，由于可使患側(cè)椎間孔縮小，在椎間孔內(nèi)走行的神經(jīng)根受到進(jìn)一步的擠壓和刺激，可以使神經(jīng)根受壓迫的癥狀有所加重，出現(xiàn)頸痛并向患肢放射，稱為“壓頭試驗(yàn)”陽性。檢查者一手扶病人頭部，并向有病一側(cè)彎曲，會(huì)引起上肢放射性疼痛發(fā)作或加重，稱“神經(jīng)根擠壓試驗(yàn)”陽性或“椎間孔擠壓試驗(yàn)”陽性，其機(jī)制與“壓頭試驗(yàn)”一樣，也是通過檢查者的手法，使椎間孔進(jìn)一步狹窄，神經(jīng)根受到進(jìn)一步的刺激和擠壓從而使癥狀加重。
此外，在各自不同的部位還可以有感覺障礙、肌肉萎縮或肌腱反射減弱等表現(xiàn)。頸椎間盤退變后向側(cè)后方突出或鉤椎關(guān)節(jié)出現(xiàn)增生骨刺，可刺激壓迫相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。不同頸椎病變的節(jié)段可刺激或壓迫不同的神經(jīng)根，從而產(chǎn)生不同的表現(xiàn)，其各自具體的臨床表現(xiàn)如下(圖11)。
頸椎3~4間隙以上的病變，可刺激或壓迫頸3或頸4神經(jīng)根，病人常感脖子痛，串向頭枕部，風(fēng)池穴附近可有壓痛，枕部皮膚可有麻木感。但一般頸椎3-4間隙以上節(jié)段出現(xiàn)退變發(fā)生頸椎病者較少見。
頸椎4~5間隙病變，可刺激或壓迫頸5神經(jīng)根，病人常常感到疼痛經(jīng)肩頂部，肩胛骨內(nèi)緣上部、肩部、放射至上臂外側(cè)，很少到前臂。醫(yī)生檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)肩部及上臂外側(cè)可有痛覺過敏或痛覺減退區(qū)，上臂外展、上抬的三角肌肌力減退，嚴(yán)重者可發(fā)現(xiàn)肩部的三角肌、反射及肱橈肌腱反射減弱或消失；嚴(yán)重者可發(fā)現(xiàn)肱二頭肌肌肉(即上臂前邊的肌肉)萎縮。
頸椎6~7間隙病變，可刺激或壓迫頸7神經(jīng)根，病人感疼痛沿頸肩上臂放射至前臂背側(cè)、示指及中指。醫(yī)生檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)患者示指及中指痛覺過敏或減退，伸肘力量減弱，肱三頭肌腱反射減弱或消失；伸腕與伸指肌力有時(shí)也可減弱。
頸椎7與胸1間隙的病變，可刺激或壓迫頸8神經(jīng)根，病人疼痛在頸部、肩部、肩胛骨內(nèi)下緣，并常沿上臂內(nèi)側(cè)和前臂尺側(cè)(即前臂的內(nèi)側(cè)或小指?jìng)?cè))放射至環(huán)指和小指，手的精細(xì)活動(dòng)功能障礙較大。醫(yī)生檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)患者小指及環(huán)指痛覺過敏或減退，示指、中指、環(huán)指與小指屈曲以及分開與并攏的力量常有減弱，嚴(yán)重者可見手部肌肉萎縮明顯，一般無腱反射改變。
上述的癥狀和醫(yī)生檢查的體征與病變節(jié)段有關(guān)，因而具有定位意義。也就是說，醫(yī)生通過對(duì)病人癥狀的詳細(xì)詢問以及仔細(xì)的臨床體格檢查，如感覺、腱反射和肌力的改變，再結(jié)合適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)頸神經(jīng)根受刺激和壓迫的節(jié)段，從而確定頸椎病變部位。如果病人保守治療無效需要手術(shù)治療的話，可以為手術(shù)部位和范圍的確定提供依據(jù)。因此，仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)的臨床體格檢查，對(duì)于頸椎病的診斷是非常重要的，不能忽視。這一點(diǎn)，病人應(yīng)當(dāng)深刻理解，積極配合。
X線平片所見：側(cè)位X線片可見頸椎發(fā)僵，頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，椎體前后緣有骨質(zhì)增生，項(xiàng)韌帶可有鈣化現(xiàn)象；過伸過屈側(cè)位片可顯示病變節(jié)斜方肌及岡上肌的肌肉萎縮，直視下可以發(fā)現(xiàn)上述肌肉萎縮后，失去正常豐滿的外形而塌陷。有部分病人可以發(fā)現(xiàn)肱二頭肌肌肉力量減弱、肱二頭肌腱反射減退。
頸椎5~6間隙的病變，可刺激或壓迫頸6神經(jīng)根，病人除頸部、肩月甲骨內(nèi)緣、肩部、前胸部及前臂橈側(cè)(前臂的拇指?jìng)?cè))疼痛、麻木外，還可放射到上臂外側(cè)、前臂橈側(cè)(前臂的拇指?jìng)?cè))以及拇指和示指。醫(yī)生檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)上臂外側(cè)、前臂橈側(cè)(前臂的拇指?jìng)?cè))以及拇指和示指痛覺過敏或減退；屈肘力量較弱，肱二頭肌腱段不穩(wěn)定，病變節(jié)段在屈伸時(shí)活動(dòng)過度；頸椎斜位片可見鉤椎關(guān)節(jié)有骨刺形成并突向椎間孔，使椎間孔變小；正位片可見鉤椎關(guān)節(jié)增生。
核磁共振或CT檢查可顯示椎間盤突出、神經(jīng)根管狹窄及神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)。
診斷的要點(diǎn)是，醫(yī)生首先要通過對(duì)病人癥狀的詳細(xì)詢問以及仔細(xì)的臨床體格檢查，如感覺、腱反射和肌力的改變，然后再結(jié)合適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查，頸椎X線所見到的頸椎退變性改變及退變的節(jié)段，能夠解釋臨床癥狀及體檢結(jié)果，而且診斷應(yīng)以臨床癥狀及體征為主。僅有X線表現(xiàn)而無相應(yīng)的癥狀及體檢結(jié)果是不能診斷為頸椎病的。